massschuh-fragebogen

Maßschuh-Fragebogen

Online ausfüllen.
Termin besser vorbereiten.

Mit deinen Angaben können wir deine Fußsituation, deinen Alltag und deine Wünsche besser einschätzen. Das hilft uns bei der Vorbereitung deiner Maßschuhversorgung.

Auch im Geschäft nutzbar Du kannst diesen Fragebogen zu Hause ausfüllen – oder direkt bei uns im Geschäft auf dem Tablet. Im Geschäft können wir ihn anschließend direkt ausdrucken und unterschreiben lassen.

Patientenfragebogen zur Anfertigung von Maßschuhen

Bitte beantworte die Fragen möglichst vollständig. Pflichtfelder sind markiert. Der Fragebogen ersetzt keine persönliche Beratung, hilft uns aber, deinen Termin gezielter vorzubereiten.

Vielen Dank!
Dein Maßschuh-Fragebogen wurde erfolgreich übermittelt. Wir prüfen deine Angaben und melden uns bei dir, falls vor deinem Termin noch etwas wichtig ist.
1. Allgemeine Angaben

Damit wir dich zuordnen und bei Rückfragen erreichen können.

2. Mobilität & Alltag

Hier geht es darum, wie du im Alltag unterwegs bist und welche Hilfsmittel du bereits nutzt.

Bist du auf Gehhilfen angewiesen?
3. Medizinische Vorgeschichte

Bitte gib an, was für deine Fußversorgung wichtig sein könnte.

Diabetes
Durchblutungsstörungen
Infektionskrankheiten bekannt
Allergien
Lip- oder Lymphödem
Besteht oder bestand eine der folgenden Erkrankungen?
Blutverdünnende Medikamente
Künstliche Gelenke
Beinlängenunterschied
4. Medikamente & Körperdaten
5. Bedarf an Maßschuhen
Welche Art von Schuhen möchtest du anfertigen lassen?

Absenden & Datenschutz

Deine Angaben werden zur Vorbereitung deiner Maßschuhversorgung verarbeitet. Weitere Informationen findest du in unserer Datenschutzerklärung.

Online absenden oder im Geschäft ausfüllen, direkt drucken und unterschreiben lassen.
Ort, Datum
Unterschrift Patient/in

Widerrufsantrag einreichen

Füllen Sie das folgende Formular aus, um Ihren Widerrufsantrag einzureichen.

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